医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。11月25日，广东省高级人民法院发布一批医保骗保犯罪典型案例，包括冒用他人身份使用医保、虚开药品转卖、违规重复报销、医保定点机构虚假建床申领补贴、医保审核人员玩忽职守致巨大损失等涉医保犯罪行为。
医保审核人员玩忽职守致医保基金巨大损失——余某某、吴某某玩忽职守案
基本案情
2013年1月至2016年10月间，时任某县级市医院院长彭某某（已判刑）等人利用国家对残疾儿童医治政策，诱骗残疾人家属信任，先后对多名残疾患者通过虚开治疗次数、伪造住院治疗相关材料，虚开治疗费、药费等方式骗取医保基金。时任该县级市社保局副局长的吴某某及该局城乡居民医疗保险股股长的余某某负责复核、审核该医院每月报送的残疾儿童医疗费用报销，二人未认真执行国家医保报销文件规定，对该医院上报的相关报表、凭证等资料未认真审查即通过，亦未组织、督促对该医院进行定期或不定期的实地监督检查，对该医院出现同一群体残疾儿童常年累月、连续性住院治疗、报销的“挂床”异常情况未给予应有的关注，致使该医院骗取国家医保基金，造成国家财产巨大损失。经审计，被某县级市医院骗取的医保基金中，经吴某某审核的数据为人民币875余万元，经余某某复核的数据为人民币521余万元。
裁判结果
一审法院审理认为，吴某某、余某某身为国家机关工作人员，在工作中严重不负责任，不正确履行自己的工作职责，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，情节特别严重，以玩忽职守罪分别判处吴某某有期徒刑三年六个月、余某某有期徒刑三年。宣判后，二人提出上诉，二审法院依法维持原判。
典型意义
医保基金主管部门工作人员有义务严格核查报销材料的真实性、完整性和有效性，发现问题应及时纠正进行处理。人民法院准确区分责任，综合考虑被告人的工作职责、失职情况、量刑情节和犯罪后果依法作出判决，积极延伸审判职能作用，通过案件审理推动主管部门及时健全工作机制、堵塞漏洞，为促进医疗保障制度持续健康发展提供强有力司法服务保障。
重庆承业律师事务所提醒您，医保基金的安全关乎每一位公民的利益，保障医疗保险资金的合理使用是每一位医保相关工作人员的责任。本案判决展示了法院对于涉及医保基金的案件的严格审理，并对责任方进行了相应处罚。这不仅体现了法律对于滥用职权、失职行为的严惩，也为加强相关部门监管、完善医保制度提供了司法支持。
在此类案件中，人民法院不仅依法追究违法行为的责任，还通过审判推动管理机制的改进与制度的完善。重庆承业律师事务所在此提醒：无论是医疗机构、医保审核人员，还是广大参保人员，都应当严格遵守相关法律法规，杜绝任何可能导致医保基金被滥用或被骗取的行为。
50010302002461号