承运方：______________________________电话：___________________

托运方：______________________________

现委托________________________________司机_________,身份证码:________________________，车牌号码________________，发动机号码:___________，汽车承运_________车，货款总值人民币___万___仟___佰___拾___元(￥__________)。到站______________，全程运费___万___仟___佰___拾___元(￥__________)。预支司机款___万___仟___佰___拾___元(￥__________)，尚欠运费___万___仟___佰___拾___元(￥__________)。过桥、过路、超载由车主负责补税、检疫证，由货主负责，路途中货物受损失，由车主负责赔偿，司机故意拍卖货物的要车主加倍赔偿，如果发现有损失或司机拍卖货物的，车主要从发车日起二十天内付清赔偿金额，超过二十天的，按货物总值每天3%的滞纳金处罚和扣车处理。在没有付清赔款扣押车辆的一切损失由车主负担，限期____天____夜到达接货点，如有误日，造成损失由车主负担，车主过目同意后方可签名。

接货人地点：__________________________________________________

接货人姓名：__________________________________________________

接货人电话：__________________________________________________

发货人地点：__________________________________________________

发货人姓名：__________________________________________________

发货人电话：__________________________________________________

发车时间：年月日时分

承运方代表签名:

托运方代表签名:

证人签名：